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» Ablauf des Antrages
Auflistung
für das Verwaltungsverfahren
nach SGB X
Eine
Aufstellung über
den Ablauf des gesamten Antrages
Ablauf des Verwaltungsverfahrens nach
SGB X © Marie Bollig
Dieser Ablauf kann angewendet werden, unabhängig davon, ob ein Magenband, einen
Sleeve, ein Bypass oder
irgendein Medikament oder Hilfsmittel beantragt wird, das nicht im
Leistungskatalog der KK enthalten ist.
Antragsverlauf:
1. Versicherter gibt Antragsunterlagen vollständig an die KK
2. KK sendet komplette Unterlagen
gemäß § 275 SGB V an MDK
3. MDK empfiehlt nach Prüfung der vorgelegten Unterlagen Zusage oder Ablehnung
4.
Will KK ablehnen,
erfolgt Anhörung (ggf. telefonisch!) gemäß § 24 Abs. 1 SGB X. „Es ist
ihm [dem Versicherten]
Gelegenheit
zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern“ (beispielsweise
14 Tage).
5. Versicherter nimmt Stellung
6. Bescheid von KK an Versicherter, ob Zusage oder Ablehnung
7.
Bei Ablehnung prüft
Versicherter zuerst, ob Rechtsbehelf vorhanden
8. Wenn ja -- Widerspruchsfrist mindestens 1 Monat nach Kenntnisnahme
9. Wenn nein -- Widerspruchsfrist 1 Jahr nach Kenntnisnahme
10. Versicherter nimmt Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X
11. Versicherter sendet Widerspruch und Begründung (unter Beteiligung des Chirurgen oder anderer Ärzte) fristgerecht an KK
12.
KK prüft ggf. unter
Mitwirkung des MDK, ob sie dem Widerspruch abhelfen kann.
13. Wenn ja -- Bescheid mit Kostenzusage
14. Wenn nein -- Anhörung wie unter Punkt 4
15. Versicherter hält Widerspruch aufrecht und nimmt nochmals Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X
16.
Versicherter nimmt
nochmals Stellung
17. KK gibt Unterlagen an den Widerspruchsausschuss nach § 36a SGB IV
18. Widerspruchsausschuss hilft ab oder weist Widerspruch zurück.
19. Versicherter prüft bei Zurückweisung, ob Rechtsbehelf vorhanden:
20. Wenn ja -- Klagefrist vor dem Sozialgericht innerhalb 1 Monat nach Kenntnisnahme
21. Wenn nein -- Klagefrist vor dem Sozialgericht 1 Jahr nach Kenntnisnahme
Das wäre nun ein korrekter Verlauf
von der Antragstellung bis hin zur
Klageeinreichung vor dem Sozialgericht.
Nun könnt ihr selbst prüfen, ob eure
Kasse korrekt das Verwaltungsverfahren
einhält oder nicht. Wenn nein, dann solltet ihr das in jedem Schreiben
der
Kasse mitteilen. Wenn es zur Klage kommt, sind die Richter selten
begeistert
von solchen Verstößen gegen das SGB X.
Anmerkung:
Eine KK ist im Übrigen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist
und somit
auch an die gesetzlichen Vorschriften des Zehnten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB
X) gebunden ist.
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Das Copyright für diese Texte liegt bei Marie Bollig.