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"Was mache ich, wenn ich eine Ablehnung erhalte"
(c) by Marie Bollig
 
1.

Vor jeder Ablehnung muss eine Anhörung (schriftlich oder auch telefonisch) nach § 24 Abs. 1 SGB X erfolgen. In dieser Anhörung ist auf die Ablehnungsgründe einzugehen und es muss euch Gelegenheit gegeben werden, euch zu diesen Ablehnungsgründen zu äußern. Meistens fehlt diese Anhörung oder man ist am Telefon so aufgeregt, dass man gar nicht darauf eingehen kann. Das ist aber nicht weiter tragisch, denn das wäre dann der erste Satz in der Widerspruchsbegründung.
 
2.

 Prüft bitte, ob der schriftliche Ablehnungsbescheid eine sog. Rechtsmittelbelehrung enthält. Diese würde in etwa wie folgt lauten: "Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Kenntnisnahme ... Widerspruch einlegen. Das kann schriftlich oder auch persönlich erfolgen. Ich rate immer zu einem schriftlichen Widerspruchsschreiben. Achtet darauf, dass ihr die Monatsfrist einhaltet. Die Frist beginnt mit dem Tag des Eingangs der Ablehnung an zu laufen. Deshalb bitte sowohl auf den Umschlag als auch auf den Bescheid selbst das Eingangsdatum vermerken.
Beispiel: Der Bescheid hat das Datum 1. September 2009, ist aber erst am 4. September in der Post gewesen. Dann beginnt die Widerspruchsfrist erst am 4. September 2009 (Kenntnisnahme) und am 5. Oktober 2009 (der 4. Oktober 2009 ist ein Sonntag, also nimmt man den nächsten Werktag - den Montag) muss der Widerspruch der Kasse vorliegen. Entweder persönlich abgeben und bestätigen lassen oder aber mit der Post senden - auf jeden Fall aber schriftlich.
 
Wenn der Bescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung (§ 36 SGB X) enthält, dann schreibt ihr bitte folgenden Text: Gegen den ablehnenden Bescheid vom ..., eingegangen am ..., lege ich hiermit fristgerecht Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung werde ich nachreichen."
Nunmehr habt ihr also Zeit, weitere Atteste und ärztliche Bescheinigungen beizuholen.
 
Hat der Bescheid KEINE Rechtsbehelfsbelehrung, dann heißt das lediglich nur, dass man trotzdem in Widerspruch gehen kann, aber man keine Monatsfrist beachten muss. Man hat dann ein ganzes Jahr Zeit Widerspruch einzulegen. Man braucht erst einmal gar nichts zu tun, sondern sollte sich mit den Ablehnungsgründen beschäftigen. Es ist in diesen Fällen nicht nötig, ein Widerspruchsschreiben zu fertigen. Das könnt ihr dann gemeinsam mit der Begründung versenden. Aber auch hier gilt: Umgehend neue Atteste von den verschiedenen Ärzten einholen bzw. Bescheinigungen für Sport etc.
Beispiel: Man hat das MMK (multimmodale Therapiekonzept) noch nicht für den erforderlichen Zeitraum (oder auch gar nicht) durchgeführt. Dann nutzt bitte diese Zeit, um die Forderungen der Krankenkassen zu erfüllen.
 
3.

Fordert umgehend schriftlich oder per E-Mail das MDK-Gutachten an (auch wenn ihr ein Jahr lang Zeit habt für den Widerspruch), damit ihr die konkreten Ablehnungsgründe erfahrt. Wenn die Kasse euch dieses Gutachten nicht zusenden will, was manchmal der Fall ist, dann bittet euren Hausarzt das Gutachten anzufordern. Die Kasse muss euch dieses Gutachten nicht geben, dem Hausarzt schon. Dann soll er euch eine Kopie geben und jetzt kann es mit der Begründung losgehen.
 
4.

Geht jetzt wie folgt vor:
a) Prüft, ob der Text der Krankenkasse identisch ist mit dem Text des MDK-Gutachtens (was meistens der Fall ist). Dann könnt ihr euch die Aufteilung in Ablehnungsschreiben und MDK-Gutachten ersparen.
 
b) Ihr schreibt dann folgenden Einführungssatz: "Das Ablehnungsschreiben vom ... ist identisch mit dem MDK-Gutachten. Deshalb beschränke ich mich in der Widerspruchsbegründung lediglich auf den Inhalt des MDK-Gutachtens. [Vorab möchte ich jedoch darauf hinweisen, dass eine Anhörung gemäß § 24 Abs. 1 SGB X nicht stattgefunden hat.]" Den letzten Satz bitte nur dann verwenden, wenn KEINE Anhörung erfolgte.
 
c) Nun nehmt ihr euch einen Textmarker und streicht alles an, was nach eurer Wahrnehmung in diesem Gutachten nicht korrekt ist oder falsch wiedergegeben wurde. Wenn ihr das erledigt habt, dann gehts ans Formulieren:
 
d) Begründung:
aa) Der Gutachter schreibt auf Seite ... Absatz ...: " ... [Hier wörtlich den Text in Anführung abschreiben.]
Das ist so nicht korrekt. Wie Sie meinen Unterlagen (Anlage ...) entnehmen können, habe ich von ... bis ... ein sog. multimodales Therapiekonzept absolviert.
bb) So verfahrt ihr bis zum Ende. Denkt daran, dass ihr auch eure eigenen Unterlagen zitiert und immer in Anführung setzt.
cc) Wenn ihr Formulierungen aus dem Internet kopiert und beifügt, dann achtet bitte darauf, dass ihr Quellenangaben macht, sonst könnte es zu urheberrechtlichen Problemen kommen.

   

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Vielen Dank an Marie Bollig für diese umfangreiche Darstellung.
Das Copyright für diese Texte liegt bei Marie Bollig.